北海道みらい法律事務所
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交通事故についてのご相談

以下の内容を書面に記載してお持ち下さい。(相談票を印刷して,ご記入いただいたものでもかまいません)

【相談票はこちら→PDFファイルを表示


1 相談者
氏名
生年月日・年齢
住所
電話番号
被害者との関係  (本人・親族・加害者側)
加入保険会社
弁護士費用特約の有無  (有・無・不明)

2 相手方

氏名
生年月日・年齢
住所
電話番号

職業
自賠責保険会社
任意保険会社(実際に交渉を担当する会社)


3 現在の状況
①被害の内容(該当するもの全て〇を付けてください)
人身→死亡・後遺症・けが
物損→自動車(全損・その他)
自動車以外の損害
②現在の状況
治療の状況 入院中・通院中・病院には行っていない
相手方からの示談の提案  無・有(示談案が書かれた書面をご持参ください)

4 事故の内容(可能であれば、交通事故証明書をご準備ください)
※交通事故証明書の取寄方法はこちら。
事故発生日  平成   年  月  日     時ころ
事故の場所
事故の内容(簡単な図面等を、以下にご記入ください)



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